Поширеність

Атопічний дерматит вражає до 25% дітей і 2-3% дорослих³
За останні 30 років у промислово розвинених країнах його поширеність подвоїлася або потроїлася⁴
Атопічний дерматит часто починається в ранньому дитинстві⁴
45% усіх випадків трапляється в перші 6 місяців життя
60% починаються протягом першого року
85% починаються у віці до 5 років
Атопічний дерматит повік вражає понад 80% пацієнтів⁵

 

Малюнок: Global Report on Atopic Dermatitis, GADA 2022

 

Поширеність: вік і тяжкість захворювання

 

Атопічний дерматит^8,9

Малюнок: Цикл свербіж-розчісування-свербіж
Global Report on Atopic Dermatitis, GADA 2022

Клінічні прояви

Атопічний дерматит зазвичай є рецидивуючим захворюванням із загостреннями та ремісіями; у важких випадках хвороба може бути безперервною.⁸

Через це шкіра починає свербіти, стає сухою, тріскається та болить. У деяких людей ділянки сухої шкіри невеликі, але інші можуть мати поширене запалення шкіри по всьому тілу. Запалена шкіра може стати червоною на світлішій шкірі та темнішою, коричневою, фіолетовою або сірою на шкірі, багатій на меланін.¹⁰

Атопічний дерматит є багатофакторним захворюванням

Генетичні фактори: мутація філагрину¹¹

Філагрин - це білок, який виробляється з профілагрину в клітинах кератиноцитів. Він сприяє кінцевій диференціації епідермісу та формуванню шкірного бар'єру.

Мутації в гені філагрину (FLG) виявляють приблизно у 25-50% пацієнтів з AД і вони були ідентифіковані як головний фактор схильності до цього стану. Мутації FLG також пов’язані з алергічним ринітом і астмою, які супроводжують АД.

 

Нормальна шкіра:

 

Шкіра при АД

Малюнок за матеріалами Cork MJ, et al. J Allergy Clin Immunol 2006;118:3-21.

 

Порушення епідермального бар’єру

Щоб шкіра функціонувала як фізичний і хімічний бар’єр, необхідно, щоб епідерміс залишався неушкодженим.

Шкірний бар’єр при АД не містить церамідів і антимікробних пептидів, що призводить до посиленого проникнення алергенів і мікробів та зниження захисту від них. Дисфункція шкірного бар’єру також призводить до збільшення трансепідермальної втрати води (ТЕВВ)^12.

 

Порушення епідермального бар’єру

Малюнок адаптовано з Cork MJ, et al. J Allergy Clin Immunol 2006;118:3-21.

А. Корнеодесмосоми неушкоджені і починають руйнуватися в рамках нормального процесу десквамації.

В. В людини, генетично схильної до АД, корнеодесмосоми низької якості, що призводить до посиленої десквамації.

С. Якщо корнеодесмосоми вже ослаблені, агент навколишнього середовища, наприклад мило, може роз'їсти їх набагато легше → стіна з «цеглинок» починає розвалюватися.

D. і дозволяє проникати алергенам мікробів.¹³

Трансепідермальна втрата води (ТЕВВ)

Трансепідермальна втрата води (ТЕВВ) - це показник, який представляє кількість води, що виділяється з рогового шару на ділянці шкіри; традиційно застосовується для відображення цілісності водного бар’єру шкіри.¹⁴

Високі значення ТЕВВ, які спостерігаються відразу після народження можна пояснити функціональною адаптацією шкіри до сухого та газоподібного позаутробного середовища.

Шкірний бар’єр немовляти не такий, як у дорослого, і продовжує розвиватися протягом першого року життя. Вимірювання ТЕВВ, проведені в ході дослідження, показують значні відмінності між показниками, отриманими у немовлят віком до 1 року, і показниками, отриманими у дорослих.¹⁵

Дисфункція імунної системи

При AД антигени, представлені на поверхні антигенпрезентуючих клітин, активують Т-клітинні рецептори, ініціюючи шлях реакцій, який починається зі збільшення концентрації кальцію в цитоплазмі, що активує фермент кальциневрин.

Він приводить в дію NFAT, який сприяє активізації кількох медіаторів, необхідних для виробництва запальних цитокінів. Цитокіни запускають каскад подій, що призводить до виникнення типових ознак АД.

Дефектна імунна відповідь шкіри, очевидно, сприяє розвитку інфекцій, які провокують імунну відповідь, що призводить до запалення шкіри зі свербежем.

NFAT: ядерний фактор активованих Т-клітин

Провокуючі фактори

Неспецифічні фактори

• Численні чинники та речовини з навколишнього середовища можуть подразнювати чутливу шкіру, за своєю природою вони можуть бути фізичними, як-от механічні подразники (наприклад, шерсть), хімічними (кислоти, відбілювачі, розчинники, вода) або біологічними (алергени, мікроби).

Специфічні алергени

• Аероалергени
• Епітелій тварин

Інші

• Харчові складники
• Щеплення
• Одяг і текстиль – контактні алергени
• Професійні чинники

Ідентифікація окремих провокуючих факторів має вирішальне значення в лікуванні АД, а їх уникнення дозволяє зробити фази ремісії більш тривалими або повністю позбутися симптомів

Клінічна оцінка – анамнез^8,16

Клінічна оцінка – огляд^8,16

Оцінка тяжкості захворювання лікарем^8,16

Гострий:

Загострення АД різноманітні за зовнішнім виглядом - від погано окресленого почервоніння до появи рідини в шкірі (везікули), лущення або утворення кірочок на шкірі.

Хронічний:

Екзема характеризується потовщеною (ліхеніфікованою) шкірою внаслідок повторного розчісування. На розгинальних поверхнях плеча, сідниць і передньої поверхні стегон можуть бути присутні фолікулярні гіперкератозні папули (keratosis pilaris), які зазвичай протікають безсимптомно.

NICE стверджує, що атопічна екзема вірогідна, якщо дотримані наступні критерії, і в більшості випадків для встановлення діагнозу додаткові дослідження не потрібні, за винятком випадків, коли розглядається диференційна діагностика, і якщо пацієнт не реагує на лікування.

• Видима екзема на згинальних поверхнях*, включаючи складки шкіри, таких як згини ліктів чи область позаду колін (або видима екзема на щоках та/або розгинальних ділянках у дітей віком до 18 місяців)
• Екзема в області вигинів в особистому анамнезі (або екзема на щоках і/або ділянках розгинання у дітей віком до 18 місяців)
• Суха шкіра в особистому анамнезі за останні 12 місяців
• Астма чи алергічний риніт в особистому анамнезі (або атопічне захворювання в анамнезі у родича першого ступеня дитини віком до 4 років)
• Поява ознак і симптомів у віці до 2 років (цей критерій не слід використовувати для дітей молодше 4 років)

*Примітка. У дітей азіатської, чорної карибської та чорної африканської етнічної групи атопічна екзема може вражати розгинальні поверхні, а не згини, і можуть бути більш поширеними дископодібні (круглі) або фолікулярні (навколо волосяних фолікулів) варіанти.⁸

Оцінка тяжкості захворювання лікарем⁸

На кожній консультації лікар повинен оцінити тяжкість АД, щоб визначити найбільш відповідне лікування.
Атопічний дерматит можна класифікувати як:
Ураження відсутні – нормальна шкіра та відсутність ознак активного захворювання
Лекий – при появі ділянок сухої шкіри та нечастого свербіння (з ділянками почервоніння або без них)
Помірний – якщо є ділянки сухої шкіри, частий свербіж і почервоніння (з екскоріаціями та локальним потовщенням шкіри або без них)
Тяжкий – якщо є поширені ділянки сухої шкіри, безперервний свербіж і почервоніння (з екскоріаціями, значним потовщенням шкіри, кровотечами, виділеннями, тріщинами і зміною пігментації або без них)
Інфікований – якщо екзема мокнуча, покрита кіркою або є гнійнички, з лихоманкою або нездужанням

Існують перевірені інструменти оцінки тяжкості – наприклад, пацієнто-орієнтована оцінка екземи (POEM).

Оцінка тяжкості захворювання – клінічні дослідження

Інструменту - золотого стандарту для оцінки тяжкості атопічного дерматиту не існує, – було розроблено до 28 різних показників! В основному вони використовуються в дослідженнях, а не в клінічній практиці, оскільки не призначені для цієї мети.

Найбільш часто використовувані показники тяжкості захворювання:

Вплив на якість життя²⁶

Атопічний дерматит може впливати на якість життя пацієнтів та їхніх родин.

• Порушення сну є серйозною проблемою для пацієнтів та їхніх родин
• Діти можуть потерпати від булінгу та знущання, що може призвести до негативної самооцінки та зниження самовпевненості
• Діти дошкільного віку можуть мати більше поведінкових проблем, вищий рівень страху та залежності від батьків
• Діти шкільного віку можуть потребувати проводити більше часу поза школою та мати більше соціальних обмежень, а також у них є загроза погіршення успішності в школі
• Це може спричинити значний дистрес і депресію, є такі повідомлення як щодо підлітків, так і дорослих з АД

Настанови з лікування
Огляд варіантів лікування Емолієнти¹⁶

Емолієнти – це зволожуючі засоби, який використовується для відновлення порушеного епідермального бар’єру. Нанесення його на шкіру забезпечує зволоження, зменшення сухості/лущення та має ефект заощадження стероїдів. Емолієнти є основою терапії АД.

Емолієнти різного складу відрізняються вмістом олії. Чим вищий вміст олії (наприклад, мазі), тим жирнішими та ефективнішими вони стають, однак це, як правило, менше подобається пацієнтам. Більшість пацієнтів віддають перевагу легким формам протягом дня, напр. лосьйони/креми/гелі.

• Лосьйони
• Креми
• Гелі
• Мазі
• Спреї

Проміжки між будівельними блоками шкіри - це місце, де волога залишає тіло. Емолієнти заповнюють ці прогалини.
Емолієнти з оклюзивним ефектом утворюють бар’єр поверх шкіри, який затримує вологу, наприклад, вазелін.
Емолієнти з вологовтримуючим ефектом стимулюють природний зволожуючий фактор (NMF/ПЗФ), який поступає з нижчих шарів, щоб зволожити шкіру зсередини.

Невідкладна допомога

• У гострій фазі багатьох шкірних захворювань може бути необхідним збільшити частоту застосування емолієнтів, навіть до 3-4 разів на день.
• Часто для різних ділянок і в різний час доби потрібно використовувати різні видів засобів, наприклад крем/гель/спрей протягом дня і мазь вночі.

Підтримуюче лікування

• Потрібно продовжувати застосування емолієнтів двічі на день, їх треба використовувати як замінники мила, а також слід уникати будь-яких піноутворюючих речовин.
• Не слід припиняти застосування емолієнтів при зміні призначень.
• Пацієнтам може знадобитися декілька засобів.
• Існують вагомі докази того, що регулярне застосування емолієнтів запобігає загостренням.
• Заохочуйте батьків навчати дітей наносити емолієнти самостійно щодня.

Топічні кортикостероїди (ТКС)²⁰

ТКС вважаються протизапальною терапією першої лінії при АД і показані для тонкого нанесення на запалену (червону/сверблячу) шкіру, коли консервативної пом’якшуючої терапії недостатньо.
Силу дії слід підбирати відповідно до тяжкості захворювання і застосовувати один раз на день протягом 7–14 днів.
Зазвичай стероїдні препарати не слід наносити на ділянки чутливої шкіри довше кількох днів

Системні побічні ефекти зустрічаються рідко, але можуть включати:

• затримку росту у дітей
• пригнічення надниркових залоз
• синдром Кушинга

Чутлива шкіра^21,22

 

Синдром відміни топічних стероїдів (СВТС)

Синдром відміни місцевих кортикостероїдів є рідкісним «феноменом відскоку» у пацієнтів із надмірним вживанням топічних стероїдів, який виникає після припинення їх застосування.²⁰
Зазвичай він спричиняється тривалим використанням ТКС від помірно-активних до сильних,²⁰ наприклад більше 12 місяців у дорослих або лише 2 місяці безперервного застосування у дітей.²⁰ Синдром частіше виникає після використання на чутливих областях, таких як обличчя або геніталії.²⁰
Синдром відміни може проявлятися печінням шкіри, свербежем, почервонінням, лущенням, набряком, папулами або пустулами. Час очищення шкіри може коливатися від 72 годин до місяців, при цьому більшість одужує через 3 місяці.
Якщо є підозра на СВТС, пацієнтам і особам, які за ними доглядають, рекомендується поговорити зі своїм лікарем або фармацевтом і повідомити про побічні ефекти.

Топічні інгібітори кальциневрину (ТІК)

Топічні інгібітори кальциневрину — це нестероїдні імуномодулюючі засоби, схвалені для лікування атопічної екземи.16 ТІК блокують активацію Т-клітин і зменшують вивільнення прозапальних цитокінів.²³

Препарати ТІК, доступні для призначення в Україні:

пімекролімус крем – схвалений для застосування у віці 3 місяці і старше
такролімус 0,03% мазь – схвалений для віку 2 роки і старше
такролімус 0,1% мазь – схвалений для віку 16 років і старше²⁴

Європейський консенсус з безпеки 2015 р.– пімекролімус

Огляд-консенсус щодо безпеки пімекролімусу був опублікований у 2015 році 25 експертами в області педіатрії, дерматології та алергології. Вони виявили відсутність доказів на підтримку теоретичного ризику злоякісних новоутворень і лімфоми, припущеного FDA, через відсутність доказів на той час.

«Пімекролімус був ретельно досліджений в короткострокових і довготривалих дослідженнях за участю понад 4000 немовлят (<2 років). Ці дослідження показали, що пімекролімус ефективно лікує АД у немовлят із стійким покращенням при тривалому періодичному застосуванні. На відміну від місцевих кортикостероїдів, тривале застосування ТІК не несе ризику атрофії шкіри, порушення функції епідермального бар’єру або посиленого черезшкірного всмоктування, тому підходить для лікування АД, особливо на ділянках чутливої шкіри. Найважливіше те, що дослідження пімекролімусу у немовлят не надали доказів системної імуносупресії, а повна сукупність даних клінічних досліджень, постмаркетингового спостереження та епідеміологічних досліджень не підтверджує потенційні занепокоєння щодо безпеки. У підсумку, автори вважають, що обмеження щодо використання пімекролімусу у немовлят більше не є виправданими, і рекомендують переглянути доцільність попередження в рамці щодо ТІК, зазначеного у маркуванні.

Європейські настанови з лікування АД у дорослих і дітей, опубліковані в 2018 році, підтвердили, що застосування ТІК не супроводжується підвищеним ризиком злоякісних новоутворень.²⁵

 

Заява про безпеку товариства дерматологів первинної медичної допомоги (PCDS) - ТІК

«Топічні інгібітори кальциневрину широко використовуються вже понад 20 років, і жодні дані не свідчать про підвищений ризик раку чи будь-який інший значний несприятливий ризик. Їх застосування, безсумнівно, набагато безпечніше за тривале використання місцевих стероїдів, особливо на тонкій шкірі, як-от обличчя, повіки, гомілки та статеві органи. Проблема полягає в тому, що цю заяву про ризик раку ніколи не буде видалено з опису ліків, оскільки цього просто ніколи не було зроблено, незважаючи на 20 років доказів протилежного. Жодна інші клінічна оргнізація або її документ, у тому числі клінічні настанови ЄС, національне товариство екземи, Британська асоціація дерматологів (BAD) чи Американська академія дерматологів не радить, щоб застосування ТІК розпочиналось лише спеціалістом. На думку PCDS, місцеві інгібітори кальциневрину можуть безпечно призначатися будь-яким медичним працівником, який має досвід лікування екземи, включно з лікарями загальної практики».²⁵

Рекомендації NICE: оцінка тяжкості та варіанти лікування⁹

 

* Пімекролімус схвалений для лікування пацієнтів лише з легким або помірним атопічним дерматитом

Резюме клінічних знань NICE (Clinical Knowledge Summary - CKS): місцеві інгібітори кальциневрину

Застосування топічних інгібіторів кальциневрину можна розглядати як другу лінію лікування помірної та тяжкої атопічної екземи.*

Тривале лікування топічними кортикостероїдами може призвести до атрофії шкіри, через що вона стає тонкою та втрачає частину своїх функцій. Це частіше трапляється на ділянках, де шкіра вже тонка, наприклад на обличчі (зокрема на повіках/периорбітальній області) і на вигинах. Застосування топічних інгібіторів кальциневрину несе менший ризик витончення шкіри.

Посилення лікування топічними інгібіторами кальциневрину може бути корисним у дітей з атопічною екземою обличчя, які потребують тривалого або частого застосування слабких топічних кортикостероїдів.²⁶

* Пімекролімус схвалений для лікування пацієнтів лише з легким або помірним атопічним дерматитом

Провідні дерматологічні організації вважають, що ТІК можуть безпечно призначатись будь-яким медичним працівником, який має досвід лікування екземи, включаючи лікарів загальної практики. Це базується на численних публікаціях, експертних думках і клінічній практиці в усьому світі.