Дні інформування про серцеву недостатність проходять щороку в травні. Заходи, що організовані по всьому світу, націлені на підвищення обізнаності про важливість раннього розпізнавання симптомів серцевої недостатності, встановлення точного діагнозу та отримання оптимального лікування. 2023 рік проходить під гаслом «Виявляти непомічених» тих, ще недіагностованих пацієнтів, і втручатися на ранній стадії, коли ви знаєте, що ми можемо найбільше змінити життя людей. Ініціатива «25 на 25» спрямована на зниження смертності від серцевої недостатності в перший рік після встановлення діагнозу на 25% протягом наступних 25 років¹.

В рамках Днів інформування про серцеву недостатність пропонуємо ознайомитися з основними змінами в рекомендаціях по веденню пацієнтів з серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду. Повний текст статті розміщено за посиланням.

ОСНОВНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Настанови 2022 року викладені на 159 сторінках (у тому числі 40 сторінок літератури) і містять 14 розділів, 33 таблиці, 15 малюнків і 192 рекомендації. Що стосується серцевої недостатності зі зниженою фракцією викиду (СН ЗФВ) високоефективні рекомендації включають наступне.

Сакубітрил-валсартан рекомендований пацієнтам із СН ЗФВ із симптомами II або III функціонального класу (ФК) за визначенням Нью-Йоркської кардіологічної асоціації (NYHA) для зниження захворюваності та смертності (рекомендація класу 1).

Навіть якщо пацієнт із хронічною СН ЗФВ і симптомами класу II або III вже приймає інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) або блокатор рецепторів ангіотензину II (БРА) і добре його переносить, для подальшого зниження захворюваності та смертності рекомендується замінити його на сакубітрил-валсартан (рекомендація класу 1).

Бета-блокатори. Пацієнтам із поточними чи попередніми симптомами СН ЗФВ рекомендується застосування 1 із 3 бета-блокаторів, які, як доведено, знижують ризик смертності (бісопролол, карведилол і метопрололу сукцинат уповільненого вивільнення) для зниження ризику смертності та госпіталізації (рекомендації класу 1).

Антагоністи мінералокортикоїдів. Пацієнтам із СН ЗФВ і симптомами класу II–IV ФК рекомендовані антагоністи мінералокортикоїдів (спіронолактон або еплеренон) для зниження захворюваності та смертності, якщо оціночна швидкість клубочкової фільтрації перевищує 30 мл/хв/1,73 м² і рівень калію в сироватці крові становить менше 5,0 ммоль/л. Слід ретельно контролювати рівень калію в сироватці крові, функцію нирок і дозування діуретиків на початку лікування та кожні 3-6 місяців після цього, щоб мінімізувати ризик гіперкаліємії та ниркової недостатності (рекомендації 1 класу).

Інгібітори натрій-залежного котранспортера глюкози 2 типу (НЗКТГ-2) рекомендовані пацієнтам із симптомами хронічної СН ЗФВ для зменшення частоти госпіталізацій через серцеву недостатність і серцево-судинної смертності, незалежно від наявності у пацієнта діабету 2 типу (рекомендації 1 класу).

Якщо стан фракції викиду покращується після лікування, рекомендовану медикаментозну терапію слід продовжувати, щоб запобігти рецидивам серцевої недостатності та дисфункції лівого шлуночка, навіть у пацієнтів, у яких більше немає симптомів (рекомендації класу 1).

Пацієнтам, які ідентифікують себе як чорношкірі, із симптомами СН ЗФВ III або IV ФК, що отримують оптимальну медикаментозну терапію, рекомендується комбінація гідралазину та ізосорбіду динітрату для полегшення симптомів і зниження захворюваності та смертності (рекомендація класу 1).

Івабрадин. Для пацієнтів із симптомами (II-III ФК) стабільної хронічної СН ЗФВ (фракція викиду лівого шлуночка ≤ 35%), які отримують рекомендовану медикаментозну терапію, включаючи бета-блокатор у максимально переносимій дозі, і які демонструють синусовий ритм з частотою серцевих скорочень щонайменше 70 ударів на хвилину в стані спокою, додавання івабрадину (який пригнічує If- потік синоатріального вузла, знижуючи частоту серцевих скорочень без зниження скорочувальної здатності) може бути корисним для зменшення частоти госпіталізацій внаслідок серцевої недостатності та серцево-судинної смертності (рекомендації класу 2a).

В ЧОМУ РІЗНИЦЯ З ПОПЕРЕДНІМИ РЕКОМЕНДАЦІЯМИ?

Сакубітрил-валсартан замість інгібіторів АПФ і БРА

Роль інгібіторів АПФ при СН ЗФВ у пацієнтів із серцевою недостатністю IV ФК за NYHA була встановлена у 1980-х роках, а подальші випробування продемонстрували їхню перевагу над ізосорбідом динітратом-гідралазином та у менш тяжких пацієнтів із симптомами I, II або III ФК за NYHA. Інгібітори АПФ стали наріжним каменем лікування СН ЗФВ наприкінці 1980-х років.

І вони все ще залишались би такими, якби не визнання значення іншої важливої нейрогормональної осі при серцевій недостатності, тобто системи натрійуретичних пептидів, яка сприяє натрійурезу, діурезу та вазодилатації, - усім позитивним процесам.

У той час як нині зниклий рекомбінантний натрійуретичний пептид несиритид не приніс жодних переваг у лікуванні СН ЗФВ, іншим способом підвищення рівня натрійуретичного пептиду є пригнічення його розпаду неприлізином. Сакубітрил пригнічує неприлізин, але також підвищує рівень ангіотензину, тому його довелося комбінувати з інгібітором ренін-ангіотензинової системи. Хоча інгібітор АПФ був би для цього кращим вибором, комбінація сакубітрилу та інгібітора АПФ, обидва з яких також підвищують рівень брадикініну шляхом пригнічення його розпаду, створила б непомірний ризик ангіоневротичного набряку, тому сакубітрил комбінують із валсартаном, БРА.

Така теоретична перевага була перевірена в рандомізованому дослідженні, яке порівнювало сакубітрил-валсартан з еналаприлом. У цьому дослідженні 93% пацієнтів отримували бета-блокатори, а 55% - антагоністи мінералокортикоїдів. Публікація цього дослідження в 2014 році ознаменувала кінець панування інгібіторів АПФ: порівняно з еналаприлом сакубітрил-валсартан продемонстрував більше зниження смертності від серцево-судинних захворювань і частоти госпіталізацій з приводу серцевої недостатності. У середньому через 27 місяців, коли дослідження було зупинено достроково через визнання корисності, цей комбінований кінцевий критерій оцінки спостерігався у 26,5% у групі еналаприлу проти 21,8% у групі сакубітрилу-валсартану (коефіцієнт ризику 0,80; 95% довірчий інтервал 0,73–0,87; P < 0,001). Це означає що кількість, необхідна для лікування, щоб запобігти 1 смерті або госпіталізації з серцевою недостатністю, складає 21 пацієнт протягом 27 місяців.

Настанови 2022 року відображають ці досягнення, надаючи рекомендації класу 1 сакубітрилу-валсартану замість інгібітора АПФ або БРА у пацієнтів із хронічною симптоматичною СН ЗФВ.

Інгібітори НЗКТГ-2отримують показання класу 1 при СН ЗФВ

У 2008 році Управління з продовольства і медикаментів США оголосило, що для схвалення будь-якої нової терапії діабету 2 типу вона повинна продемонструвати серцево-судинну безпеку. Після цього багато лікарських засобів нового класу інгібіторів НЗКТГ-2 пройшли через сито - дослідження серцево-судинних наслідків. Це мало несподівані сприятливі наслідки, оскільки між 2015 і 2020 роками численні інгібітори НЗКТГ-2 були визнані не тільки безпечними, але й ефективними у зменшенні атеросклеротичних явищ і, що ще більш несподівано, серцевої недостатності.

Отже, світ був готовий до новини, коли в 2019 році було виявлено, що дапагліфлозин знижує частоту серцево-судинної смерті та госпіталізацій пацієнтів із СН ЗФВ без діабету. Невдовзі в 2020 році надійшли добрі новини щодо емпагліфлозину. У настановах 2022 року підкреслюється значний вплив інгібування НЗКТГ-2 на серцеву недостатність, що надає цьому класу препаратів показання класу 1 у пацієнтів з СН ЗФВ з діабетом 2 типу або без нього.

Важливість комплексної медикаментозної терапії на основі настанов

Настанови 2022 року також підкреслюють важливість комплексної медикаментозної терапії СН ЗФВ на основі настанов, із застосуванням сакубітрилу-валсартану, доказово обґрунтованого бета-блокатора, антагоніста мінералокортикоїдів та інгібітора НЗКТГ-2. За оцінками, застосування цих всіх 4 класів препаратів знижує смертність від усіх причин при СН ЗФВ на 73% порівняно з відсутністю лікування, і протягом 2 років кількість, яку потрібно пролікувати, щоб запобігти 1 смерті або госпіталізації через серцеву недостатність, становитиме 3,9 пацієнтів. Крім того, при застосуванні всіх 4 препаратів зберігається приблизно 6,3 років життя, порівняно із застосуванням лише 2 препаратів (інгібітор АПФ і бета-блокатор) у пацієнтів віком від 55 до 65 років.

Настанови 2022 року містять твердження про цінність, розроблені для обрання рекомендацій, щодо яких були опубліковані високоякісні дослідження економічної ефективності втручання. Втручання з високою цінністю включають лікування сакубітрилом-валсартаном замість інгібітора АПФ, а також лікування доказово підтвердженими бета-блокаторами та мінералокортикоїдами у всіх пацієнтів із СН ЗФВ. Вважається, що лікування інгібітором НЗКТГ-2 має середню економічну цінність із прогнозованою високою економічною цінністю, якщо вартість лікарських засобів буде знижена².

NON-2023-3993

Раннє зниження рівня ліпідів є ключем до профілактики АССЗ

За матеріалами: Ference BA, 2023.

Малюнок: Раннє зниження рівня Х-ЛПНЩ може подолати високий ПГБ.¹

Під час останньої сесії випробувань Брайан Ференс (Brian Ference) (Кембридж, Великобританія) представив дослідження з використанням причинно-наслідкового штучного інтелекту, щоб оцінити, наскільки людині необхідно знизити рівень Х-ЛПНЩ, САТ або обидва показники, щоб подолати ризик розвитку ССЗ, пов’язаний із високим ПГБ.

Людині віком 35 років із ПГБ у 80-му перцентилів потрібне знижння рівня Х-ЛПНЩ на 14,8 мг/дл, а САТ на 5,3 мм рт.ст. або комбіноване зниження холестерину ЛПНЩ на 7,4 мг/дл плюс САТ на 2,5 мм рт.ст., щоб подолати додатковий ризик АССЗ. Якщо лікування буде відкладене до 65 років, потрібне буде комбіноване зниження холестерину ЛПНЩ на 21,3 мг/дл плюс зниження САТ на 8,0 мм рт.¹

Переваги ІПЕ у пацієнтів з нещодавнім ГКС

За матеріалами: Steg Ph G, 2023.

Малюнок: Дослідження REDUCE-IT ACS: ІПЕ зменшує частоту СС подій у пацієнтів, які нещодавно перенесли ГКС.²

У статті «Основне оригінальне дослідження: ішемічна хвороба серця та огляд за рік» Габріель Стег (Gabriel Steg) (Париж, Франція) представив REDUCE-IT ACS. Це було допоміжне дослідження REDUCE-IT у пацієнтів з нещодавнім (<12 місяців) ГКС. Порівняно з плацебо (n=407), IПE (n=433) суттєво знизив частоту первинного комбінованого критерію оцінки (КР: 0,63; 95% ДІ: 0,48–0,84; p=0,002). Лікування загалом добре переносилося, хоча фібриляція передсердь була більш поширеною при застосуванні ІПЕ, ніж плацебо. Доктор Стег дійшов висновку, що отримані результати підтверджують доцільність раннього застосування ІПЕ після ГКС у відповідних пацієнтів.²

«Індукція та підтримка» дуже низького рівня Х-ЛПНЩ може зменшити випадки АССЗ

За матеріалами: Schwartz GG, 2023.

Малюнок: Дослідження ODYSSEY OUTCOMES: індукція та підтримка низького рівня ЛПНЩ після ГКС може забезпечити ранню та стійку клінічну користь.³

У статті «Основне оригінальне дослідження: профілактика та зміцнення здоров’я та огляд за рік» доктор Шварц (Schwartz) представив апостеріорний аналіз дослідження ODYSSEY OUTCOMES. Якщо пацієнти в групі алірокумабу мали 2 послідовні рівня Х-ЛПНЩ <15 мг/дл, алірокумаб замінювали на плацебо до кінця дослідження, але вони продовжували фонову терапію статинами. Пацієнти, які пройшли заміну (n=730), порівнювалися з 1460 пацієнтами з групи плацебо з відповідним балом схильності. У групі заміщення рівень Х-ЛПНЩ знизився порівняно з початковим рівнем, а потім підвищився, коли почалося заміщення, але залишався нижче рівня в групі плацебо протягом усього дослідження. Сукупна частота MACE була значно нижчою в групі заміни, ніж у групі плацебо (КР: 0,72; 95% ДІ: 0,51–0,997; p=0,047). Доктор Шварц дійшов висновку, що «індукція та підтримка» підходу до зниження рівня ЛПНЩ після ГКС (комбінація статину високої інтенсивності короткочасно плюс інгібітор PCSK9, після чого статин високої інтенсивності тривало) може забезпечити ранню та стійку клінічну користь.³

За матеріалами: Schwartz GG, 2023.

Малюнок: Дослідження ODYSSEY OUTCOMES: Х-ЛПНЩ з плином часу після заміниалірокумабу порівняно з відповідною групою плацебо.³

Оновлення сучасних гіполіпідемічних методів лікування

Розробка препаратів, що знижують рівень Х-ЛПНЩ⁴

Памела Морріс (Pamela Morris) (Чарльстон, Південна Кароліна) у статті «Основне оригінальне дослідження: профілактика та зміцнення здоров’я та огляд за рік» зазначила, що деякі сполуки, що розробляються, знижують рівень Х-ЛПНЩ порівняно з плацебо.⁴

Вони включають:

• Пелакарсен, антисмисловий олігонуклеотид для деградації мРНК для Apo(a)⁴
• SLN360 та олпасіран, малі інтерферуючі РНК, які руйнують мРНК, що кодує Apo(a)⁴
• VERVE-101, кластеризовані короткі паліндромні повтори з регулярними короткими проміжками між собою, ліки для редагування основ, які змінюють одну основу ДНК у гені PCSK9⁴

Р. Скотт Райт (R. Scott Wright) (Рочестер, Міннесота) представив зведений аналіз безпеки інклісірану у 3 576 пацієнтів у семи дослідженнях ORION. Частота серйозних НЯ, що виникли під час лікування, і НЯ, які призвели до припинення прийому досліджуваного препарату, були подібними в групах інклісірану та плацебо. Частота порушень з боку печінки, м’язів і нирок також була подібною, але явища, які стосувались MACE, були кількісно менш поширеними при прийомі інклісірану, ніж плацебо. Доктор Райт дійшов висновку, що ці спостереження підтверджують довгострокову безпеку інклізірану для пацієнтів з високим ризиком.⁵

ACC: Американський коледж кардіології; ГКС: гострий коронарний синдром; НЯ: небажане явище; Apo(a): аполіпопротеїн (a); ARR: абсолютне зниження ризику; АССЗ: атеросклеротичні серцево-судинні захворювання; ДІ: довірчий інтервал; СС: серцево-судинні; ДНК: дезоксирибонуклеїнова кислота; КР: коефіцієнт ризику; IПE: ікозапент етил; ЛПНЩ: ліпопротеїди низької щільності; Х-ЛПНЩ: холестерин ліпопротеїдів низької щільності; MACE: серйозне небажане явище з боку серця; мРНК: матрична рибонуклеїнова кислота; NNT: кількість хворих, яких необхідно пролікувати, щоб запобігти одному несприятливому наслідку; ODYSSEY OUTCOMES: "Оцінка серцево-судинних наслідків після гострого коронарного синдрому під час лікування алірокумабом"; PCSK9: пропротеїнова конвертаза субтилізин/кексин типу 9; ПГБ: полігенний бал; PSM: відповідність оцінки схильності; REDUCE-IT: "Зниження частоти серцево-судинних явищ за допомогою ікосапент етилу – інтервенційне дослідження"; РНК: рибонуклеїнова кислота; САТ: систолічний артеріальний тиск.

NON-2023-7336

Бемпедова кислота зменшує випадки АССЗ у пацієнтів з непереносимістю статинів

За матеріалами: Nissen SE, et al. 2023

Малюнок: CLEAR Outcomes: Бемпедова кислота знижувала випадки АССЗ у пацієнтів з непереносимістю статинів.^1,2

Під час останньої сесії клінічних випробувань Стівен Ніссен (Steven Nissen) (Клівленд, Огайо) представив результати дослідження CLEAR.¹ Пацієнти високого ризику з підтвердженою непереносимістю статинів були рандомізовані для прийому бемпедової кислоти 180 мг/д (n=6992) або плацебо (n= 6978) із середнім періодом спостереження 40,6 місяців. Первинним критерієм оцінки було поєднання результатів: першого нелетального ІМ, нелетального інсульту, коронарної реваскуляризації або серцево судинної смерті. На початку дослідження середній рівень Х-ЛПНЩ становив 139 мг/дл в обох групах. Через 6 місяців він знизився на 21,7% у групі бемпедової кислоти порівняно з 0,6% у групі плацебо. Х-ЛПНЩ залишався нижчим у групі бемпедової кислоти, ніж у групі плацебо протягом усього дослідження.^1,2

За матеріалами: Nissen SE, et al. 2023

Малюнок:  Бемпедова кислота знижувала рівень ЛПНЩ порівняно з плацебо у пацієнтів з непереносимістю статинів.^1,2

Відносний ризик первинного критерію оцінки був знижений на 13% при застосуванні бемпедової кислоти порівняно з плацебо (ARR: 1,6%). Значне зниження порівняно з плацебо також спостерігалося в 3-компонентному MACE, фатальному/нефатальному ІМ та коронарній реваскуляризації, але не було жодного сигналу про зниження ризику СС смерті або смертності від усіх причин.¹ Бемпедова кислота мала профіль НЯ, подібний до плацебо; проте спостерігалося підвищення частоти гіперурикемії (10,9% проти 5,6%), що призвело до збільшення частоти подагри (3,1% проти 2,1%). Інші НЯ включали жовчнокам’яну хворобу (2,2% проти 1,2%), а також підвищену частоту розривів сухожиль.^1,2 Крім того, спостерігалося незначне підвищення рівня креатиніну в сироватці крові та рівня печінкових ферментів.² В інформації про призначення бемпедової кислоти вказується на взаємодію з лікарськими засобами, симвастатином і правастатином, які рекомендовано призначати в менших дозах.³ Незважаючи на те, що їх застосування обмежене у пацієнтів з підтвердженою непереносимістю статинів (і високим вихідним рівнем Х-ЛПНЩ, оскільки вони не бажали або не могли приймати статини), результати дослідження CLEAR Outcomes підтверджують застосування бемпедової кислоти у цієї групи пацієнтів.¹

Увага до непереносимості статинів і м'язових симптомів, пов'язаних з їх прийомом

За матеріалами: Howard JP, et al. 2021

Малюнок:  SAMSON: 90% симптомного навантаження при застосуванні станів припадає на ефект ноцебо.⁴

У статті «Управління ризиком АССЗ у пацієнтів з непереносимістю статинів» Косік Рей (Kausik Ray) (Лондон, Великобританія) описав 3 дослідження SAMS:⁵

• SAMSON
• STOMP
• STATINWISE

У дослідженні SAMSON 60 пацієнтів, які припинили прийом статинів через НЯ, отримали по 4 флакони аторвастатину по 20 мг, 4 флакони плацебо та 4 порожні флакони. Їх попросили брати певний флакон у випадковій послідовності протягом року. Результати показали, що 90% симптомного навантаження, пов’язаного з прийомом статинів, було зумовлено ефектом ноцебо.^4,5

STOMP: Аторвастатин не має значного несприятливого впливу на м’язову силу або фізичну здатність⁵

У дослідженні STOMP 420 здорових осіб, які раніше не отримували статини, були рандомізовані на прийом аторвастатину 80 мг/день або плацебо протягом 6 місяців. При застосуванні аторвастатину рівень КК значно підвищувався, але жоден показник КК не перевищував у 10 разів верхню межу норми. Міалгія була більш поширеною при застосуванні аторвастатину, але значних змін м’язової сили або фізичної здатності не було.⁵ 

STATINWISE: Відмінностей у м’язових симптомах між аторвастатином і плацебо у пацієнтів із «непереносимістю статинів» немає⁵

У дослідженні STATINWISE 200 пацієнтів, які або нещодавно припинили терапію статинами через м’язові симптоми, або роздумували про це, були рандомізовані на 6 подвійних сліпих періодів лікування (по 2 місяці кожне) аторвастатином 20 мг/д або плацебо. Суттєвої різниці в м’язових симптомах між періодами плацебо та аторвастатину не було. Відміна через нестерпні м’язові симптоми відбулася у 9% пацієнтів під час періоду прийому статинів і у 7% під час періоду плацебо. Дві третини пацієнтів, які завершили дослідження, повідомили про початок тривалого лікування статинами. Доктор Рей дійшов висновку, що серед пацієнтів, які припиняють прийом статинів через м’язові симптоми, статини навряд чи будуть відповідальними.⁵ Він додав, що комбінації аторвастатину з 1 або більше нестатиновими методами лікування, включаючи езетиміб, інклізіран, бемпедову кислоту та інгібітори PCSK9, можуть знизити рівень Х-ЛПНЩ на ≥60% або навіть на ≥80% при застосуванні найпотужніших схем.⁶

Припинення прийому статинів збільшує кількість АССЗ подій⁷

П. Бартон Дуелл (P. Barton Duell) (Портленд, Орегон) повідомив, що м'язові симптоми, які виникають як прямий фармакологічний результат прийому статинів, спостерігаються лише у 1%–2% пацієнтів.7 Припинення прийому статинів через НЯ підвищує смертність від усіх причин і MACE. Тому прихильність до лікування слід посилювати, коли це можливо.

За матеріалами: Duell PB, 2023

За матеріалами: Duell PB, 2023

Малюнок:  Припинення прийому статинів через небажані явища підвищує смертність від усіх причин і MACE.⁷ Доктор Дуелл також поділився деякими практичними стратегіями комунікації:⁷

• Чітко поясніть переваги та обґрунтування терапії статинами для кожного окремого пацієнта
• Запитайте пацієнта безпосередньо про дотримання режиму прийому статинів
• Коли це доцільно, залучайте членів родини/опікунів до обговорення
• Під час наступних відвідувань ще раз наголосіть на перевагах та меті лікування статинами та наслідках припинення прийому.

ACC: Американський коледж кардіології; НЯ: небажані явища; ARR: Абсолютне зниження ризику; АССЗ: атеросклеротичні серцево-судинні захворювання; ДІ: довірчий інтервал; КК: креатинкіназа; CLEAR: "Зниження холестерину за допомогою бемпедової кислоти, схеми інгібування ACL"; СС: серцево-судинні; Х-ЛПНЩ: холестерин ліпопротеїдів низької щільності; MACE: серйозні несприятливі серцеві події; ІМ: інфаркт міокарда; PCSK9: пропротеїнова конвертаза субтилізин/кексин типу 9; SAMSON: "Метод самооцінки небажаних явищ статинів або ноцебо"; STATINWISE: "Інтернет-дослідження небажаних явищ статинів"; STOMP: "Вплив статинів на функцію та продуктивність скелетних м’язів".

NON-2023-12261

Лікування статинами високої інтенсивності та «лікування до досягнення мети» мають подібну ефективність

За матеріалами:Hong M-K, 2023

Малюнок: LODESTAR: Прийом статинів високої інтенсивності або «лікування до досягнення мети» супроводжувались подібною частотою явищ.¹

Під час сесії клінічних досліджень Мієонг-Кі Хонг (Myeong-Ki Hong) (Сеул, Південна Корея) представив результати дослідження LODESTAR. Дорослі мешканці Південної Кореї з ішемічною хворобою серця були рандомізовані на 1 із 2 стратегій прийому статинів: титрування для досягнення цільового рівня Х-ЛПНЩ 50–70 мг/дл (n=2200) або початок і подальший прийом статину високої інтенсивності без коригування відповідно до рівня Х-ЛПНЩ (n=2200). Через 6 тижнів і через 3 місяці більше пацієнтів у групі лікування статинами високої інтенсивності досягли рівня Х-ЛПНЩ <70 мг/дл, ніж у групі «лікування до досягнення мети»; у більш пізні терміни і до 3 років суттєвої різниці не було. Через 3 роки частота первинного критерію оцінки, смерті від усіх причин, ІМ, інсульту або коронарної реваскуляризації була подібною в 2 групах (8,7% проти 8,1% для статинів високої інтенсивності проти «лікування до досягнення мети»). Підхід до лікування із призначенням статинів високої інтенсивності може вимагати менше відвідувань клініки, ніж «лікування до досягнення мети».¹

За матеріалами:Hong M-K, 2023

Малюнок: LODESTAR: Прийом статинів високої інтенсивності або «лікування до досягнення мети» супроводжувались однаковими рівнями Х-ЛПНЩ протягом тривалого періоду.¹

Тривала терапія статинами рятує життя

За матеріалами:Bairey Merz CN, 2023

Малюнок: 15-річне спостереження LIPIDOGRAM: статини рятують життя.² 

У статті «Рік кардіоваскулярної медицини Європейського кардіологічного журналу» С. Ноель Бейрі Мерц (C. Noel Bairey Merz) (Лос-Анджелес, Каліфорнія) описав результати когортних досліджень LIPIDOGRAM, проведених у Польщі, де 13 675 осіб, які приймали статини, порівнювали при включенні в дослідження з 13 673 особами, які їх не приймали. Спостереження протягом 15 років виявило, що терапія статинами значно знизила смертність (ARR: –1,7%; p=0,0003).²

Переваги статинів у підгрупах пацієнтів
Статини знову підтверджені як терапія першої лінії при ЦД 2 типу + ХХН3

За матеріалами:Green J, 2023

Малюнок: Настанови ADA/KDIGO рекомендують статини середньої або високої інтенсивності як терапію першої лінії для пацієнтів із ЦД 2 типу та ХХН.³

У статті «Профілактика серцево-судинних захворювань при цукровому діабеті: пошук найкращого» Дженніфер Грін (Jennifer Green) (Дарем, Північна Кароліна) проаналізувала настанови щодо лікування пацієнтів із ЦД 2 типу та ХХН від ADA та KDIGO за 2022 рік. Статини середньої або високої інтенсивності рекомендуються як терапія першої лінії для таких пацієнтів.³

Статини у людей похилого віку: міркування щодо терапії^4,5

За матеріалами:Alexander K, 2023

Малюнок: В дослідженні PREVENTABLE було порівняно аторвастатин з плацебо в первинній профілактиці в осіб віком ≥75 років.⁴

У статті «Протиріччя і проблеми контролю рівня ліпідів» Карен Александер (Karen Alexander) (Дарем, Північна Кароліна) зауважив, що статини є ефективними у вторинній профілактиці у пацієнтів з АССЗ будь-якого віку.⁴ Рішення щодо призначення статинів для первинної профілактики у пацієнтів віком ≥75 років мають залежати від ризику, а не від віку. Триває дослідження PREVENTABLE для порівняння аторвастатину 40 мг/добу з плацебо в первинній профілактиці деменції, інвалідності або СС подій у осіб віком ≥75 років.⁴ Ріта Редберг (Rita Redberg) (Сан-Франциско, Каліфорнія) стверджувала, що дані, які підтверджують застосування статинів для вторинної профілактики у людей похилого віку, обмежені, а деяка кількість даних підтверджує, що статини практично не впливають на смертність в якості первинної профілактики у людей похилого віку.⁵

Статини у жінок: розгляд застосування протягом життя⁶

Ерін Мічос (Erin Michos) (Балтімор, Массачусетс) підкреслив, що статини показані жінкам для первинної профілактики (у хворих на ЦД або з високим і середнім ступенем ризику) і вторинної профілактики АССЗ. Для первинної профілактики клініцистам слід враховувати фактори, що підвищують ризик, наприклад передчасну менопаузу.

Переваги статинів для жінок подібні до таких для чоловіків, тому їх слід застосовувати у відповідних пацієнтів незалежно від статі. Жінки частіше, ніж чоловіки, відчувають м’язові симптоми, пов’язані з прийомом статинів, і припиняють терапію; спілкування пацієнта з клініцистом щодо переваг і ризиків терапії статинами має вирішальне значення.⁶

Статини можуть бути корисними при СПКЯ⁷

У статті «Жінки - це не зменшена копія чоловіків! Унікальні фактори, які впливають на здоров’я жінки протягом усього життя» доктор Мічос (Michos) зазначив, що СПКЯ, на який страждають приблизно 10% жінок, супроводжується підвищеним рівнем Х-ЛПНЩ і вдвічі вищим ризиком розвитку АССЗ. Терапія статинами показана при СПКЯ, якщо Х-ЛПНЩ становить ≥190 мг/дл (або ≥160 мг/дл з факторами ризику), якщо оцінка ризику АССЗ становить ≥7,5%, або за наявності кальцію в коронарній артерії або каротидної бляшки.⁷

Комбіновані препарати (polypill або «політаблетки», що містять аторвастатин, ефективні у вторинній профілактиці

За матеріалами:Gaziano TA, 2023.

Малюнок: SECURE: політаблетки, що містять аторвастатин + аспірин + раміприл, зменшили серцево-судинну смертність на 33%.⁸

На всесвітній сесії, присвяченій здоров’ю, Томас Газіано (Thomas Gaziano) (Бостон, Массачусетс) обговорив застосування комбінованих препаратів (політаблеток).⁸ У фазі 3 дослідження SECURE політаблетки, що містять аторвастатин (20 або 40 мг), аспірин (100 мг) і раміприл (2,5, 5 або 10 мг) зменшили серцево-судинну смертність на 33% у пацієнтів в якості вторинної профілактики.^8,9

Цифрові технології стимулюють призначення статинів

За матеріалами:Plutzky J, 2023

Малюнок: Дистанційна допомога на основі ЕМК знижує рівень Х-ЛПНЩ.¹⁰

В статті «Чому ніхто не дотримується рекомендацій?» Хорхе Плуцкі (Jorge Plutzky) (Бостон, Массачусетс) представив дослідження, у якому пацієнтам із чіткими показаннями до зниження рівня Х-ЛПНЩ, але які не досягли цільового рівня Х-ЛПНЩ, пропонувалася дистанційна керована алгоритмом програма лікування на основі ЕМК, яке здійснювали непрофесійні, але навчені координатори. До кінця програми рівень Х-ЛПНЩ у загальній популяції знизився з 151 мг/дл до 82 мг/дл. Рівень Х-ЛПНЩ також був знижений у кількох підгрупах пацієнтів, у тому числі з непереносимістю статинів.¹⁰

 

Дистанційне керування призначенням ліків знижує рівень ЛПНЩ і АТ¹⁰

За матеріалами:Plutzky J, 2023

Малюнок: Дистанційне керування призначенням ліків знижує рівень ЛПНЩ і АТ.¹⁰

Доктор Плуцкі також привернув увагу до останнього дослідження, яке залучило 10 803 пацієнтів до дистанційної програми лікування гіпертонії та зниження рівня холестерину.¹⁰ Залучені пацієнти пройшли навчання, інтегрували домашній пристрій для визначення артеріального тиску та підбору дози ліків. Непрофесійні координатори та фармацевти за підтримки серцево-судинних клініцистів координували догляд за допомогою стандартизованих алгоритмів, управління завданнями, програмного забезпечення та багатоканального зв’язку. Застосування дистанційної програми забезпечило суттєве середнє зниження АТ і рівня Х-ЛПНЩ через 6 місяців (–8,7/3,8 мм рт. ст., –35,4 мг/дл) і 1 рік (–9,7/5,2 мм рт. ст., –37,5 мг/дл). Це набагато більше, ніж було досягнуто у пацієнтів, які звертались лише за навчанням без підбору дози ліків.^10,11

Електронні нагадування заохочують пацієнтів з групи підвищеного ризику дотримуватись прийому статинів високої інтенсивності¹²

За матеріалами:Virani SS, 2023

Малюнок: Електронні нагадування заохочують до застосування статинів високої інтенсивності.¹²

Під час останньої сесії клінічних випробувань Салім Вірані (Salim Virani) (Х’юстон, Техас) представив дослідження статинів PCDS, у якому рандомізували 36 641 пацієнта з АССЗ у 27 клініках первинної медичної допомоги в США. Дослідження порівнювало звичайну допомогу з використанням індивідуальних електронних нагадувань, які надсилались пацієнтам лікарями первинної медичної допомоги. Призначення статинів високої інтенсивності було збільшено на 6% порівняно зі звичайним лікуванням. Застосування статинів високої інтенсивності збільшилося на 10,1% у пацієнтів у групі втручання, які отримували нагадування.¹²

Інші стратегії стимулювання прихильності¹³

У статті «Профілактика серцево-судинних захворювань при діабеті: пошук найкращого» Рода Плакогіанніс (Roda Plakogiannis) (Бруклін, штат Нью-Йорк) повідомила про рандомізоване дослідження за участю 497 пацієнтів, яким нещодавно призначили статини. У порівнянні з надісланим поштою посібником з холестерину, освітнє втручання, що стосувалось знань і переконань пацієнтів щодо холестерину, підвищило прихильність до терапії. Інше дослідження показало, що нагадування по телефону та персоналізований лист, у якому наголошується на важливості прийому статинів, збільшують частку пацієнтів, які приймають призначені статини.¹³

ACC: Американський коледж кардіології; ADA: Американська діабетична асоціація; ARR: Абсолютне зниження ризику; АССЗ: атеросклеротичні серцево-судинні захворювання; АТ: артеріальний тиск; ДІ: довірчий інтервал; ХХН: хронічна хвороба нирок; СС: серцево-судинні; ССЗ: серцево-судинні захворювання; рШКФ: розрахована швидкість клубочкової фільтрації; ЕМК: електронна медична карта; СН: серцева недостатність; СВІ: статин високої інтенсивності; КР: коефіцієнт ризику; KDIGO: Всесвітнє покращення результатів при захворюваннях нирок; ЛПНЩ: ліпопротеїди низької щільності; Х-ЛПНЩ: холестерин ліпопротеїдів низької щільності; LODESTAR: "Терапія статинами, націлена на холестерин ліпопротеїдів низької щільності, проти терапії статинами на основі інтенсивності у пацієнтів із ішемічною хворобою серця"; ІМ: інфаркт міокарда; НД: немає даних; PCDS: "Персоналізована підтримка клінічних рішень"; СПКЯ: синдром полікістозних яєчників; PREVENTABLE: "Прагматична оцінка подій і переваг зниження рівня ліпідів у літніх людей"; РАС: ренін-ангіотензинова система; СВ: стандартне відхилення; SECURE: "Вторинна профілактика серцево-судинних захворювань у людей похилого віку"; SGLT2i: інгібітор натрій-глюкозного котранспортера 2 типу; ЦД: цукровий діабет; ТІА: транзиторна ішемічна атака.

Ризик АССЗ при діабеті підтверджений на Близькому Сході та в Африці

За матеріалами:Verma S, 2023

Малюнок: PACT-MEA: 99% пацієнтів із ЦД 2 типу на Близькому Сході та в Африці мають високий або дуже високий ризик розвитку АССЗ.¹

Субод Верма (Subodh Verma) (Торонто, Канада) повідомив про дослідження PACT-MEA АССЗ за участю 3 726 пацієнтів із ЦД 2 типу на Близькому Сході та в Африці. Загалом, АССЗ були у 21% пацієнтів, а 99% пацієнтів, у яких можна було отримати дані, мали високий або дуже високий ризик АССЗ згідно з настановами Європейського товариства кардіологів 2021 р. Незважаючи на такий поганий профіль ризику, лише 35% пацієнтів отримували статини високої інтенсивності, і лише у 30% пацієнтів із високим або дуже високим ризиком рівень Х-ЛПНЩ був <70 мг/дл.="">¹

Lp(a) може впливати на переваги інгібіторів PCSK9

За матеріалами:Schwartz GG, 2023

Малюнок: FOURIER: Lp(a) є модифікатором ефекту для переваг пригнічення PCSK9.²

Грегорі Шварц (Gregory Schwartz) (Аврора, Колорадо) представив дані дослідження FOURIER у статті «Ліпопротеїн(а): все-таки не такий вже маленький». Вихідний рівень Lp(a), вищий за середній рівень, підвищував ризик, збільшуючи частоту великих коронарних подій у групах плацебо та еволокумабу. Підвищений рівень Lp(a) також був модифікатором ефекту: пацієнти з найвищими базовими рівнями Lp(a) мали найбільше зниження частоти коронарних подій при застосуванні еволокумабу порівняно з плацебо. У дослідженні ODYSSEY OUTCOMES спостерігався вплив Lp(a) на зміну ефекту.²

Комбінація статин-езетиміб: багатообіцяюча для вторинної профілактики

За матеріалами:Morris PB, 2023.

Малюнок: RACING: розувастатин 10 мг + езетиміб 10 мг не поступались розувастатину 20 мг у вторинній профілактиці.³

Памела Морріс (Pamela Morris) підсумувала дослідження RACING у статті «Основні оригінальні дослідження: профілактика та зміцнення здоров’я та підсумки року». У цьому дослідженні 3 780 пацієнтів із АССЗ у Південній Кореї були рандомізовані на монотерапію статинами високої інтенсивності (розувастатин 20 мг/день) або статинами помірної інтенсивності плюс езетиміб (розувастатин 10 мг/день плюс езетиміб 10 мг/день).

Первинним критерієм оцінки була комбінація серцево-судинної смерті, серйозних серцево- судинних подій або нелетального інсульту за три роки. Цей критерій оцінки спостерігався у 9,9% і 9,1% пацієнтів з монотерапією та комбінованою терапією, відповідно (абсолютна різниця: –0,78%; 90% ДІ: від –2,39 до 0,83). Припинення або зменшення дози досліджуваного препарату через непереносимість частіше спостерігалося при монотерапії (8,2% пацієнтів), ніж при комбінованій терапії (4,8%).³

Поєднання низького рівня Х-ЛПНЩ і СРБ дає найкращий результат для зменшення подій АССЗ

За матеріалами:Nissen SE, 2023.

Малюнок: PROVE-IT: частота серцево-судинних подій була найнижчою при низькому рівні Х-ЛПНЩ і низькому рівні СРБ.⁴

У статті «Нові засоби, нові підходи до лікування АССЗ ІХС» Стівен Ніссен (Steven Nissen) (Клівленд, Огайо) обговорив роль запалення при атеросклерозі.⁴ У дослідженні REVERSAL порівнювали застосування аторвастатину 80 мг/д проти правастатиному 40 мг/д у пацієнтів з ішемічною хворобою серця.⁵ Прогресування коронарного атеросклерозу (відсоткова зміна об’єму атероми) відбулося в групі правастатину (2,7%; p=0,001), але не в групі аторвастатину (–0,4%; p=0,98). Дослідження PROVE-IT показало зниження смертності або серйозних серцево-судинних подій при застосуванні аторвастатину 80 мг/д порівняно з правастатином 40 мг/д. Прогресування атеросклерозу в дослідженні REVERSAL і частота серцево-судинних подій у дослідженні PROVE-IT були найнижчими у пацієнтів із низьким рівнем Х-ЛПНЩ і низьким рівнем СРБ.⁴

Фібрати: потенційна роль у профілактиці АССЗ і не тільки

За матеріалами:Nissen SE, 2023.

Малюнок: Дослідження результатів у підгрупах у випробуваннях фібратів свідчить про СС переваги у пацієнтів з низьким рівнем Х-ЛПВЩ і високим рівнем тригліцеридів.⁶

У статті «Протиріччя та проблеми в управлінні рівнем ліпідів» Генрі Гінсберг (Henry Ginsberg) (Нью-Йорк, штат Нью-Йорк) узагальнив результати СС випробувань фібратів, включаючи випробування застосування фенофібрату ACCORD і FIELD. Дані свідчать про СС перевагу в підгрупах з низьким рівнем Х-ЛПВЩ/ високим рівнем ТГ. Незрозуміло, чому пемафібрат не показав користі в дослідженні PROMINENT; однак доктор Гінзберг зазначив, що пемафібрат підвищив рівень Х-ЛПНЩ на 12,3% порівняно з плацебо. Він додав, що в дослідженні ACCORD повідомлено про зниження прогресування ретинопатії на 40% при застосуванні фенофібрату, тоді як в дослідженні FIELD зазначають про переваги стосовно нефропатії та зменшення кількості ампутацій нижче щиколотки.⁶

ACC: Американський коледж кардіології; ACCORD: "Заходи для контролю серцево-судинного ризику при діабеті"; АССЗ: атеросклеротичні серцево-судинні захворювання; BIP: "Безафібрат в профілактиці інфаркту"; ДІ: довірчий інтервал; СРБ: С-реактивний білок; СС: серцево-судинні; FIELD: "Застосування фенофібрату і зниження частоти подій при діабеті"; FOURIER: "Подальші дослідження серцево-судинних результатів з інгібуванням PCSK9 у суб’єктів із підвищеним ризиком"; Х-ЛПВЩ: холестерин ліпопротеїдів високої щільності; HHS: "Гельсінкське дослідження серця"; КР: коефіцієнт ризику; ІХС: ішемічна хвороба серця; ЛПНЩ: ліпопротеїди низької щільності; Х-ЛПНЩC: холестерин ліпопротеїдів низької щільності; Lp(a): ліпопротеїн(a); ІМ: інфаркт міокарда; ODYSSEY OUTCOMES: "Оцінка серцево-судинних наслідків після гострого коронарного синдрому під час лікування алірокумабом"; PACT-MEA: "Поширеність і клінічне лікування атеросклеротичних серцево-судинних захворювань у пацієнтів із діабетом 2 типу в країнах Близького Сходу та Африки"; PCSK9: пропротеїнова конвертаза субтилізин/кексин типу 9; PROMINENT: "Пемафібрат в зменшенні серцево-судинних наслідків шляхом зниження рівня тригліцеридів у пацієнтів з діабетом"; PROVE-IT: "Оцінка правастатину або аторвастатину та терапія інфекцій"; RACING: "Рандомізоване порівняння ефективності та безпеки зниження рівня ліпідів за допомогою монотерапії статинами проти комбінації статин-езетиміб при серцево-судинних захворюваннях високого ризику"; REVERSAL: "Зворотний розвиток атеросклерозу за допомогою агресивного зниження рівня ліпідів"; ЦД: цукровий діабет; ТГ: Тригліцериди.