Дні інформування про серцеву недостатність проходять щороку в травні. Заходи, що організовані по всьому світу, націлені на підвищення обізнаності про важливість раннього розпізнавання симптомів серцевої недостатності, встановлення точного діагнозу та отримання оптимального лікування. 2023 рік проходить під гаслом «Виявляти непомічених» тих, ще недіагностованих пацієнтів, і втручатися на ранній стадії, коли ви знаєте, що ми можемо найбільше змінити життя людей. Ініціатива «25 на 25» спрямована на зниження смертності від серцевої недостатності в перший рік після встановлення діагнозу на 25% протягом наступних 25 років¹.

В рамках Днів інформування про серцеву недостатність пропонуємо ознайомитися з основними змінами в рекомендаціях по веденню пацієнтів з серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду. Повний текст статті розміщено за посиланням.

ОСНОВНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Настанови 2022 року викладені на 159 сторінках (у тому числі 40 сторінок літератури) і містять 14 розділів, 33 таблиці, 15 малюнків і 192 рекомендації. Що стосується серцевої недостатності зі зниженою фракцією викиду (СН ЗФВ) високоефективні рекомендації включають наступне.

Сакубітрил-валсартан рекомендований пацієнтам із СН ЗФВ із симптомами II або III функціонального класу (ФК) за визначенням Нью-Йоркської кардіологічної асоціації (NYHA) для зниження захворюваності та смертності (рекомендація класу 1).

Навіть якщо пацієнт із хронічною СН ЗФВ і симптомами класу II або III вже приймає інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) або блокатор рецепторів ангіотензину II (БРА) і добре його переносить, для подальшого зниження захворюваності та смертності рекомендується замінити його на сакубітрил-валсартан (рекомендація класу 1).

Бета-блокатори. Пацієнтам із поточними чи попередніми симптомами СН ЗФВ рекомендується застосування 1 із 3 бета-блокаторів, які, як доведено, знижують ризик смертності (бісопролол, карведилол і метопрололу сукцинат уповільненого вивільнення) для зниження ризику смертності та госпіталізації (рекомендації класу 1).

Антагоністи мінералокортикоїдів. Пацієнтам із СН ЗФВ і симптомами класу II–IV ФК рекомендовані антагоністи мінералокортикоїдів (спіронолактон або еплеренон) для зниження захворюваності та смертності, якщо оціночна швидкість клубочкової фільтрації перевищує 30 мл/хв/1,73 м² і рівень калію в сироватці крові становить менше 5,0 ммоль/л. Слід ретельно контролювати рівень калію в сироватці крові, функцію нирок і дозування діуретиків на початку лікування та кожні 3-6 місяців після цього, щоб мінімізувати ризик гіперкаліємії та ниркової недостатності (рекомендації 1 класу).

Інгібітори натрій-залежного котранспортера глюкози 2 типу (НЗКТГ-2) рекомендовані пацієнтам із симптомами хронічної СН ЗФВ для зменшення частоти госпіталізацій через серцеву недостатність і серцево-судинної смертності, незалежно від наявності у пацієнта діабету 2 типу (рекомендації 1 класу).

Якщо стан фракції викиду покращується після лікування, рекомендовану медикаментозну терапію слід продовжувати, щоб запобігти рецидивам серцевої недостатності та дисфункції лівого шлуночка, навіть у пацієнтів, у яких більше немає симптомів (рекомендації класу 1).

Пацієнтам, які ідентифікують себе як чорношкірі, із симптомами СН ЗФВ III або IV ФК, що отримують оптимальну медикаментозну терапію, рекомендується комбінація гідралазину та ізосорбіду динітрату для полегшення симптомів і зниження захворюваності та смертності (рекомендація класу 1).

Івабрадин. Для пацієнтів із симптомами (II-III ФК) стабільної хронічної СН ЗФВ (фракція викиду лівого шлуночка ≤ 35%), які отримують рекомендовану медикаментозну терапію, включаючи бета-блокатор у максимально переносимій дозі, і які демонструють синусовий ритм з частотою серцевих скорочень щонайменше 70 ударів на хвилину в стані спокою, додавання івабрадину (який пригнічує If- потік синоатріального вузла, знижуючи частоту серцевих скорочень без зниження скорочувальної здатності) може бути корисним для зменшення частоти госпіталізацій внаслідок серцевої недостатності та серцево-судинної смертності (рекомендації класу 2a).

В ЧОМУ РІЗНИЦЯ З ПОПЕРЕДНІМИ РЕКОМЕНДАЦІЯМИ?

Сакубітрил-валсартан замість інгібіторів АПФ і БРА

Роль інгібіторів АПФ при СН ЗФВ у пацієнтів із серцевою недостатністю IV ФК за NYHA була встановлена у 1980-х роках, а подальші випробування продемонстрували їхню перевагу над ізосорбідом динітратом-гідралазином та у менш тяжких пацієнтів із симптомами I, II або III ФК за NYHA. Інгібітори АПФ стали наріжним каменем лікування СН ЗФВ наприкінці 1980-х років.

І вони все ще залишались би такими, якби не визнання значення іншої важливої нейрогормональної осі при серцевій недостатності, тобто системи натрійуретичних пептидів, яка сприяє натрійурезу, діурезу та вазодилатації, - усім позитивним процесам.

У той час як нині зниклий рекомбінантний натрійуретичний пептид несиритид не приніс жодних переваг у лікуванні СН ЗФВ, іншим способом підвищення рівня натрійуретичного пептиду є пригнічення його розпаду неприлізином. Сакубітрил пригнічує неприлізин, але також підвищує рівень ангіотензину, тому його довелося комбінувати з інгібітором ренін-ангіотензинової системи. Хоча інгібітор АПФ був би для цього кращим вибором, комбінація сакубітрилу та інгібітора АПФ, обидва з яких також підвищують рівень брадикініну шляхом пригнічення його розпаду, створила б непомірний ризик ангіоневротичного набряку, тому сакубітрил комбінують із валсартаном, БРА.

Така теоретична перевага була перевірена в рандомізованому дослідженні, яке порівнювало сакубітрил-валсартан з еналаприлом. У цьому дослідженні 93% пацієнтів отримували бета-блокатори, а 55% - антагоністи мінералокортикоїдів. Публікація цього дослідження в 2014 році ознаменувала кінець панування інгібіторів АПФ: порівняно з еналаприлом сакубітрил-валсартан продемонстрував більше зниження смертності від серцево-судинних захворювань і частоти госпіталізацій з приводу серцевої недостатності. У середньому через 27 місяців, коли дослідження було зупинено достроково через визнання корисності, цей комбінований кінцевий критерій оцінки спостерігався у 26,5% у групі еналаприлу проти 21,8% у групі сакубітрилу-валсартану (коефіцієнт ризику 0,80; 95% довірчий інтервал 0,73–0,87; P < 0,001). Це означає що кількість, необхідна для лікування, щоб запобігти 1 смерті або госпіталізації з серцевою недостатністю, складає 21 пацієнт протягом 27 місяців.

Настанови 2022 року відображають ці досягнення, надаючи рекомендації класу 1 сакубітрилу-валсартану замість інгібітора АПФ або БРА у пацієнтів із хронічною симптоматичною СН ЗФВ.

Інгібітори НЗКТГ-2отримують показання класу 1 при СН ЗФВ

У 2008 році Управління з продовольства і медикаментів США оголосило, що для схвалення будь-якої нової терапії діабету 2 типу вона повинна продемонструвати серцево-судинну безпеку. Після цього багато лікарських засобів нового класу інгібіторів НЗКТГ-2 пройшли через сито - дослідження серцево-судинних наслідків. Це мало несподівані сприятливі наслідки, оскільки між 2015 і 2020 роками численні інгібітори НЗКТГ-2 були визнані не тільки безпечними, але й ефективними у зменшенні атеросклеротичних явищ і, що ще більш несподівано, серцевої недостатності.

Отже, світ був готовий до новини, коли в 2019 році було виявлено, що дапагліфлозин знижує частоту серцево-судинної смерті та госпіталізацій пацієнтів із СН ЗФВ без діабету. Невдовзі в 2020 році надійшли добрі новини щодо емпагліфлозину. У настановах 2022 року підкреслюється значний вплив інгібування НЗКТГ-2 на серцеву недостатність, що надає цьому класу препаратів показання класу 1 у пацієнтів з СН ЗФВ з діабетом 2 типу або без нього.

Важливість комплексної медикаментозної терапії на основі настанов

Настанови 2022 року також підкреслюють важливість комплексної медикаментозної терапії СН ЗФВ на основі настанов, із застосуванням сакубітрилу-валсартану, доказово обґрунтованого бета-блокатора, антагоніста мінералокортикоїдів та інгібітора НЗКТГ-2. За оцінками, застосування цих всіх 4 класів препаратів знижує смертність від усіх причин при СН ЗФВ на 73% порівняно з відсутністю лікування, і протягом 2 років кількість, яку потрібно пролікувати, щоб запобігти 1 смерті або госпіталізації через серцеву недостатність, становитиме 3,9 пацієнтів. Крім того, при застосуванні всіх 4 препаратів зберігається приблизно 6,3 років життя, порівняно із застосуванням лише 2 препаратів (інгібітор АПФ і бета-блокатор) у пацієнтів віком від 55 до 65 років.

Настанови 2022 року містять твердження про цінність, розроблені для обрання рекомендацій, щодо яких були опубліковані високоякісні дослідження економічної ефективності втручання. Втручання з високою цінністю включають лікування сакубітрилом-валсартаном замість інгібітора АПФ, а також лікування доказово підтвердженими бета-блокаторами та мінералокортикоїдами у всіх пацієнтів із СН ЗФВ. Вважається, що лікування інгібітором НЗКТГ-2 має середню економічну цінність із прогнозованою високою економічною цінністю, якщо вартість лікарських засобів буде знижена².

NON-2023-3993